Telemedizin, wat nu?
Blogbeitrag von Philipp Grätzel
Durch die rosarote Brille betrachtet läuft in Sachen Telemedizin alles rund in Deutschland. Die Bundesärztekammer will sich des Themas (endlich) annehmen und bringt über 30 arztgetriebene Projekte an einen Tisch. In Berlin-Brandenburg startet in diesen Tagen mit CardioBBEAT die zweite Ernst zu nehmende Telemedizin-Großstudie unter Beteiligung namhafter Krankenkassen und der Unternehmen Philips und T-Systems. Sogar ein Vertreter des Gemeinsamen Bundesausschuss hat in der letzten E-HEALTH-COM-Ausgabe signalisiert, dass ihn die Telemedizin nicht ganz so kalt lässt, wie anfangs befürchtet.
Auf den zweiten Blick freilich wird die gute Stimmung etwas getrübt. Die BKK Gesundheit hat die noch von ihrer Rechtsvorgängerin Taunus BKK mit SHL Telemedizin abgeschlossenen Telemedizin-Verträge „vorsorglich gekündigt“, wie die Krankenkasse mitteilt. Sie sieht sich gleichzeitig von KV-Seite Rückforderungen gegenüber, weil Zweifel daran bestehen, ob die als integrierte Versorgung abgeschlossenen Telemedizinverträge tatsächlich integriert versorgt haben. Letzteres ist allerdings kein telemedizinspezifisches Problem. Inwieweit die Bedingungen für die integrierte Versorgung erfüllt sind, wenn zwar nicht sektorübergreifend, wohl aber fachdisziplinenübergreifend versorgt wird, ist Gegenstand juristischer Auseinandersetzungen.
Unabhängig davon kann die Frage, wie es weitergeht mit der Telemedizin in Deutschland, derzeit als durchaus offen bezeichnet werden. Für den Moment laufen die alten Taunus-Verträge wie gehabt weiter. Sie werden aber neu verhandelt. Seitens der BKK Gesundheit werden administrative Gründe im Zusammenhang mit der kürzlich erfolgten Kassenfusion als Grund für die Kündigung angegeben. Wie plausibel das ist, mögen andere beurteilen. Klar ist, dass die finanziellen Diskussionen um die Telemedizin noch lange nicht zu Ende sind. Viele Krankenkassen haben ihre Telemedizinaktivitäten entweder lautlos wieder eingestellt oder zumindest auf einen Feigenblatt-Betrieb heruntergefahren. Von einem Run auf die Telemedizin in der GKV kann nicht die Rede sein. Interessant ist auch die Zurückhaltung der privaten Krankenversicherung beim Thema Telemedizin. Das kommt nicht von ungefähr.
Weil den Taunus-Verträgen – wie den meisten anderen Verträgen in diesem Bereich – die nötige Transparenz fehlte, setzt diese Episode durchaus ein Fragezeichen hinter das Modell „Telemedizin als integrierte Versorgung“. Die alte Taunus BKK hat jahrelang Erfolgszahlen zu ihren Telemedizinprojekten vorgelegt. Je nach Indikation und Untersuchung lagen die Einsparungen bei den Krankheitskosten pro Patient teilweise bei mehreren tausend Euro pro Jahr. Das Problem an diesen Zahlen waren immer die unklaren Kosten für die telemedizinische Betreuung. Callcenter müssen sich finanzieren. Eine vom Krankenhausbetrieb abgekoppelte Facharztbereitschaft rund um die Uhr kostet hohe sechsstellige Beträge im Jahr. Das nicht-ärztliche Personal kommt on top.
In Zukunft werden alle bei der Telemedizin ehrlicher rechnen müssen. Der Beweis dafür, ob sich die Einführung eines weiteren Leistungserbringers namens telemedizinisches Callcenter in einem dicht besiedelten Land wie Deutschland gesundheitsökonomisch rechnen lässt, steht weiterhin aus. Dass mit CardioBBEAT jetzt eine weitere Telemonitoring-Studie mit explizit ökonomischem Fokus startet, die zudem von den drei Krankenkassen-Schwergewichten DAK, Techniker und Barmer-GEK unterstützt wird, kann vor diesem Hintergrund nur gut sein.
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Herr Grätzel stellt damit in Frage, dass die Autoren der mehr als 70 vorliegenden Studien zu TeleMonitoring die Kosten für den Betrieb von TeleMonitoring-Dienstleistungszentren nicht in ihre Kostenbetrachtung einbezogen haben. Damit unterstellt er den Studienautoren, von denen viele namhafte Gesundheitsökonomen sind, Ungenauigkeiten in der wirtschaftlichen Bewertung. Den Beweis für diese Behauptung bleibt er allerdings schuldig.
Die VDE Initiative MikroMedizin begleitet seit dem Jahr 2002 das Thema TeleMonitoring intensiv und vertritt u. a. die deutschen Interessen in der internationalen Continua Health Alliance. Im Rahmen der Initiative hat es zahlreiche Gespräche zum Thema Innovationshürden für TeleMonitoring mit allen relevanten Gruppen im Gesundheitswesen gegeben. Im Rahmen des vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderten Vorhabens SITE (Schaffung eines Innovationsmilieus für Telemedizin) untersuchen die Deutsche Stiftung für chronisch Herzkranke, Technische Universität Berlin und Charité – Universitätsmedizin Berlin systematisch die Innovationshürden. In all diesen Aktivitäten und Projekten sind die Zahlen aus den o. g. Studien von den Fachexperten nie angezweifelt worden. Im Gegenteil gehen die Vertreter der Krankenkassen, die dort befragt wurden, unisono von wirtschaftlichen Vorteilen durch TeleMonitoring aus. Die Gründe für eine fehlende weitere Verbreitung liegen nach ihrer Meinung an anderer Stelle. Das würde aber eine große Veröffentlichung füllen.
Die Studienlage wird sich sicherlich weiter verbessern. Zu nennen sind in erster Linie Evidenzstudien, deren Kriterien zur Zeit entwickelt werden. Diese zielen aber in erster Linie auf die Übernahme in die Regelversorgung. In der integrierten Versorgung greifen andere Mechanismen.
Selbst die Europäische Union empfiehlt ihren Mitgliedsstaaten die schnelle Einführung von TeleMonitoring (Mitteilung der Kommission an das Europäische Parlament, den Rat, den Europäischen Wirtschafts- und Sozialausschuss und den Ausschuss der Regionen über den Nutzen der Telemedizin für Patienten, Gesundheitssysteme und die Gesellschaft, KOM(2008)689 in 2008).
Frankfurt, 01.02.10
Johannes Dehm
herzlichen Dank für Ihre sachlichen Anmerkungen zu einem, wie Sie sicher gemerkt haben, bewusst pointierten Artikel. Ich denke schon, dass es bei Innovationen im Gesundheitswesen nötig, richtig und wichtig ist, Diskussionen über Wirksamkeit und Kosten zu führen. Wissenschaftliche Kongresse zur Telemedizin sind eine Möglichkeit, diese Diskussionen zu führen. Auch dort geht es mitunter emotional zu. Meinungsbeiträge sind ein anderer Weg der Diskussionseröffnung. Beides hat Vor- und Nachteile.
Ich sehe nicht, dass ich die existierende Literatur zum Thema Telemonitoring „in Frage stelle“, wie Sie es formuliert haben. Ich habe im deutschsprachigen Raum vor vielen Jahren den ersten journalistischen Beitrag überhaupt über die damals noch unpublizierte TEN4Health-Studie geschrieben. Und ich habe mich seither immer wieder und oft sehr wohlwollend in die Telemedizin-Diskussion eingeschaltet, zuletzt mit einer im positiven Sinne nicht ganz folgenlosen Artikelserie zum Thema Schlaganfallnetze vor einigen Monaten. Ich glaube auch in aller Bescheidenheit nicht, dass es jemanden gibt, der im journalistischen Kontext häufiger über Studiendaten zu Einsparungen durch Telemedizin geschrieben hat. Ich kenne sicherlich nicht jede einzelne Arbeit auf diesem Gebiet. Aber ich kenne viele.
Als Fachjournalist berichte ich aber auch über andere Dinge, vor allem über sehr, sehr viele klinische Studien. Darunter sind Studien zu zahlreichen medizintechnischen und pharmakologischen Innovationen, auch viele, die in der GKV nicht oder lange Zeit nicht erstattet wurden. Hier habe ich zumindest ansatzweise Vergleichsmöglichkeiten. Und ich muss schon sagen, dass die Kostenseite bei anderen nicht oder nur teilweise durch die GKV erstatteten Innovationen transparenter ist als bei der Telemedizin.
Um nur ein Beispiel zu nennen: Ich habe viele Artikel zum Thema PET/CT in der Onkologie geschrieben. In diesen Artikeln konnte ich dem Leser vorrechnen, was der finanzielle Effekt der Maßnahme ist, weil die Kosten der Geräte, die Kosten der Tracer und die Kosten des Personals auf Heller und Pfennig offenliegen. Langsam, sehr langsam hat sich die GKV diese Daten zu Eigen gemacht, sodass sich die Finanzierungssituation bei der PET/CT gerade deutlich bessert. Da wollen wir alle auch bei der Telemedizin hin. Bei der Telemedizin fallen mir diese Rechnungen aber nicht so leicht, weil die Kostenseite in vielen für hiesige Verhältnisse relevanten Studien nicht angemessen detailliert behandelt wurde.
Was kostet unter den Bedingungen des deutschen Gesundheitswesens ein qualitätsadjustiertes Lebensjahr bei Anwendung von telemedizinischer Betreuung? Was ist das beste Schema für eine telemedizinische Betreuung? Kontinuierlich? Intermittierend? Welche Patienten profitieren genau? Wie viele Patienten muss ich telemedizinisch überwachen, um eine Klinikeinweisung pro Jahr zu verhindern? Das alles ist Basisvokabular bei der Einführung neuer Therapien. In Zeiten, in denen der Präsident der Bundesärztekammer dazu auffordert, doch endlich Debatten über die Priorisierung medizinischer Leistungen zu führen, um nötigen Leistungseinschränkungen ein gesellschaftliches Fundament zu verschaffen, muss man solche Daten liefern. Daten aus prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studien. Hier sind wir bei der Telemedizin vielleicht nicht mehr am Anfang, aber auch noch nicht am Ende.
Dieser Ansicht bin ich übrigens durchaus nicht alleine. Laufende Studien wie Partnership for the Heart oder jetzt CardioBBEAT adressieren dieses Defizit ganz explizit. Interessanterweise beteiligen sich große Krankenkassen daran. Das ist sehr ungewöhnlich. Mit fallen nur ganz wenige andere Innovationen ein, wo das in diesem Maße passiert ist. Es zeigt einerseits die hohe Bereitschaft der Kostenträger, die das Potenzial der Telemedizin sehr wohl erkennen, wie Sie ja auch ganz richtig anmerken. Es zeigt aber auch die Unsicherheit, die noch besteht.
Nur in einem Nebensatz: Auch international bleibt die ökonomische Seite der Telemedizin ein wissenschaftliches Thema. In einem vor einigen Wochen publizierten Review haben Mitarbeiter des Norwegischen Zentrums für Integrierte Versorgung und Telemedizin in internationalen Fachjournalen seit 1990 insgesamt 33 Studien gefunden, die sowohl Outcome als auch Kosten der Telemedizin gemessen haben. Die Schlussfolgerung lautet, dass die Mehrheit der Untersuchungen nicht den Standardanforderungen an ökonomische Evaluationen im Gesundheitswesen genügt. (Cost Effectiveness and Resource Allocation 2009; 7:17)
Herr Dehm, ich glaube genauso wie Sie, dass die Potenziale der Telemedizin bei vielen Erkrankungen enorm sind. Ich hätte mich sonst nicht viele Jahre mit diesem Thema beschäftigt. Als Journalist kann ich versuchen, Diskussionen anzustoßen, und ich kann manchmal Vergleiche mit anderen Gebieten anstellen. Das gelingt nicht immer gleich gut. Gerade Blog-Beiträge sind heikel, weil sie einerseits einem Thema gerecht werden müssen, andererseits in einem interaktiven Medium wie dem Internet explizit Reaktionen provozieren sollen. Blog-Artikel – so wie ich sie verstehe – nehmen sich deswegen in der Sprache und auch in Sachen Ausgewogenheit nicht so sehr zurück wie ein Artikel im Nachrichtenstil. Entsprechend sind sie, darin Kommentaren in Tageszeitungen ähnlich, mit Namen, in diesem Fall sogar mit Foto, gekennzeichnet. Im Idealfall kann dieser Ansatz zu einer fruchtbaren Diskussion führen. Auch deswegen bin ich Ihnen für Ihren Beitrag sehr dankbar.
Philipp Grätzel von Grätz
Man denkt ja bei Videokonferenzen eher an herkömmliche Programme wie Skype oder MSN, wo es verpixelte und schwammige Bilder zu sehen gibt. In meiner Firma wurde neulich ein <a href="http://www.lifesizehd.de/download/391/3146/file/LifeSize_Team200_Apr09_DE.pdf">Konferenzraum</a>
eingerichtet, da wurde mir erst einmal klar, welche Möglichkeiten die moderne Übertragungstechnik bietet, und ich bin auch nicht völlig fernab von modernen Bild- und Tontechnik. Daher bin ich der Meinung, dass noch eine ganze Menge Arbeit notwendig ist, bevor man ernsthaft Telemedizin in breitem Stil anwenden kann.
Wer diese Aufklärungsarbeit leisten muss, ist natürlich die Frage. Es geht ja darum, Vertrauen bei Patienten in diese neue Technik zu erwecken. Vielleicht ist es so wie in vielen anderen Bereichen der Technik, man kann sie einführen, muss dann aber abwarten, ob sie sich etabliert. Man kann da nichts künstlich beschleunigen.
Sie übersehen, daß es diese Bereitschaft bei uns, anders als in Israel und USA, wo Telemedizin sinnvoll sein mag, bereits gibt, inclusive nichtärztliches Personal. Jeder Patient kann jederzeit einen Arzt telefonisch erreichen und Notdienste sind rund um die Uhr aktiv - im niedergelassenen wie auch im stationären Bereich. Telemedizin verursacht zusätzliche gignatische Kosten ohne nachweisliche Qualitätsteigerung - wie sollte sie auch, wenn der Kontakt vom Patienten zum Call-Center geht. Ich habe finsterste Erfahrung sammeln müssen und bin froh, daß die Taunus BKK endlich die richtigen Konsequenzen gezogen hat.